様式第４号（第６条関係）
役員変更等届出書
年　月　日　
　　知名町長　　　　　　殿

所在地　　　　　　　　
名称　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　　当法人の役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

変更事由	役職名	氏　名	住所又は居所	変更年月日	報酬を受ける予定の有・無	

					有・無	

備考
　１　「変更事由」欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所若しくは居所の
異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合に
は、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任された場合には、再任とだけ記
載すれば足りる。
　２　「役職名」欄には、理事又は監事の別を記載すること。
　３　改姓又は改名の場合には、「氏名」欄に旧姓（名）を括弧を付して併記すること。
　４　「住所又は居所」欄には、鹿児島県特定非営利活動促進法施行条例第２条第２項各号に
掲げる書面において証された住所又は居所を記載すること。
　５　変更後の役員名簿を２部添付すること。
　６　役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）は、５に掲げ
る書類のほか、次に掲げる書類を添付すること。
　　⑴　当該各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法第21条の規
定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
　　⑵　当該各役員の住所又は居所を証する書面