第３号様式(第８条関係)
　　年　　月　　日

知名町危険空家等解体撤去事業実施計画書

１　所在地　知名町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　解体撤去工事を行う建物の概要
　　所有者：
　　申請者との関係：
用　　途：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　（併用部分がある場合はその具体的用途：　　　　）
　　延べ面積：　　　　　　　　　㎡
　　構　　造：　木造　・　非木造（　　　　　　　　　造）
　　階　　数：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　建築年度：　　　　　年度（　　頃・　以前）

３　解体撤去工事を行う施工者の概要
　　会社名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号：
　　□建設業の場合：　　　　□大臣□知事（　　-　　　）　　　　　　号
　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　工事業）　
　　□解体工事業の場合：　　　　　　　知事　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　補助対象経費
①	補助対象工事に要した費用の総額	円
（消費税込）	
②	標準除却費単価	円／㎡	
③	延べ面積	㎡	
④	除却工事費等
（②×③）×０．８	円	
⑤	交付基礎額
（①と④のいずれか低い額）	円	
⑥	補助基本額
（⑤×1/2　1,000円未満切り捨て）	円	
⑦	補助金申請額
（⑥と50万円のいずれか低い額）	円	

５　解体撤去工事の予定期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日

６　添付書類
　ア　施工者の建設業の許可通知書または解体工事業の登録通知書の写し
　イ　産業廃棄物収集運搬業許可証の写し