第16号様式(第14条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

知名町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話

知名町危険空家等解体撤去事業補助金交付請求書

知名町危険空家等解体撤去事業補助金交付要綱第14条の規定により、次のとおり請求します。
交付確定年月日	　　　　年　　月　　日	確定番号	　　第　　号	
補助事業の名称	知名町危険空家等解体撤去事業	
交付確定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　振込口座
銀行名		
口座の種類	普通　　・　　当座	
口座番号		
ふりがな
口座名義人