第14号様式(第12条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　知名町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

知名町危険空家等解体撤去事業補助金実績報告書

知名町危険空家等解体撤去事業補助金交付要綱第12条の規定により、次のとおり報告します。
交付決定年月日	　　　　年　　月　　日	決定番号	　　第　　号	
補助事業の名称	知名町危険空家等解体撤去事業	
補助事業の着手年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助事業の完了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
補助対象工事に要した費用の総額		
交付決定額	　　                    　　　円	
解体撤去後の
跡地の利用方法		
関係添付書類	□　解体撤去工事請負契約書の写し
□　支出証拠書類の写し
□　廃棄物処理に関する処分証明書類の写し
□　工事施工中及び工事完了写真
□　その他市長が必要と認める書類